शिकायतें और अपीलें

आप किसी अन्य व्यक्ति से आपके लिए शिकायत दर्ज कराने या अपील करने के लिए कह सकते हैं। वे राज्य की निष्पक्ष सुनवाई में भी आपके लिए काम कर सकते हैं। यह व्यक्ति आपका मेंबर प्रतिनिधि होता है। वे हो सकते हैं:

• आपका प्रदाता
• आपके परिवार का मेंबर 
• आपका मित्र
• आपका कानूनी अभिभावक
• आपका वकील
• अन्य व्यक्ति
   

आपको उस व्यक्ति को लिखित अनुमति देनी होगी, जिससे वह आपके लिए काम कर सके। शिकायतों और अपील दोनों के लिए आप एक पत्र लिख सकते हैं।
 

यदि आप कोई पत्र लिखते हैं, तो उसमें हमें बताएँ कि आप शिकायत या अपील दायर करने के लिए अपनी ओर से कार्रवाई करने के लिए किसी अन्य व्यक्ति को नियुक्त करना चाहते हैं। निम्न को शामिल करना सुनिश्चित करें:
 

• आपका नाम

• आपके ID कार्ड में दिया हुआ आपका मेंबर ID नंबर

• उस व्यक्ति का नाम जिसका आप प्रतिनिधित्व करना चाहते हैं

• आपकी शिकायत या अपील किस बारे में है

फिर, पत्र पर हस्ताक्षर करें और इसे यहाँ भेजें:
 

Aetna Better Health of New York 

परिवाद एवं अपील विभाग  

PO Box 81139

5801 Postal Service Road 

Cleveland, OH 44181 

क्या आपका प्रदाता आपकी ओर से शिकायत दर्ज कर रहा है? यदि हाँ, तो सुनिश्चित करें कि वे इस पते का उपयोग करते हैं, प्रदाता के पते का नहीं।

जब हमें पत्र मिलेगा, तो आपके द्वारा चुना गया व्यक्ति आपके लिए काम कर सकता है। यदि कोई अन्य व्यक्ति आपके लिए शिकायत या अपील दर्ज करता है, तो आप उसी विषय के बारे में स्वयं शिकायत दर्ज नहीं कर सकते। 

क्या आपको मिल रही किसी सेवा या उपचार को अस्वीकार करने, बंद करने, रोकने या कम करने के हमारे फ़ैसले के खिलाफ़ आप अपील कर रहे हैं? यदि हाँ, तो वे सेवाएँ आपकी अपील के दौरान स्वचालित रूप से तब तक जारी रहेंगी, जब तक:

• आप अपनी अपील मूल अधिकृत अवधि के अंतिम दिन या उससे पहले या हमारे निर्णय पत्र के 10 दिनों के भीतर, जो भी बाद में हो, दाखिल करें
• अपील में उस उपचार को बंद करना, रोकना या कम करना शामिल है जिसे पहले मंजूर किया गया था
• अधिकार समाप्त नहीं हुआ है

आपकी सेवाएँ तब तक जारी रहेंगी जब तक इनमें से कोई एक घटना घटित न हो जाए:

• आपने अपील वापस ले लिया।
• आपकी सेवाओं के लिए मूल अधिकार अवधि पूरी हो चुकी है।
• जब से हमने अपना अपील निर्णय आपको मेल किया है उसके 10 दिन बीत चुके हैं।
  

अपील का निर्णय

• यदि अपील का निर्णय आपके पक्ष में नहीं है: आपको उन विवादित सेवाओं के लिए भुगतान करना पड़ सकता है जो आपको अपनी अपील के दौरान प्राप्त हो रही थीं।
• यदि अपील का निर्णय आपके पक्ष में है: यदि आपको अपील के दौरान ये सेवाएँ नहीं मिल रहीं थीं, तो हम विवादित सेवाएँ तुरंत प्रदान करेंगे। और यदि आप अपील के दौरान इन्हें प्राप्त करना जारी रखते हैं तो हम इन सेवाओं के लिए भुगतान करेंगे।

यदि 30 कैलेंडर दिनों तक प्रतीक्षा करना आपके स्वास्थ्य के लिए हानिकारक है, तो आप अपनी अपील तेज़ कर सकते हैं। यह एक फ़ास्ट-ट्रैक या त्वरित निर्णय होता है। बस हमें कॉल करें — या तो आप या आपका प्रदाता कॉल कर सकते हैं। हम आपको 72 घंटों के भीतर निर्णय के साथ कॉल करेंगे। यदि आप अवधि बढ़ाने की माँग करते हैं, तो हम समीक्षा अवधि को 14 दिनों तक बढ़ा सकते हैं या हमें अधिक जानकारी की ज़रूरत होगी और विलंब आपके हित में होता है।

आप उन स्थितियों में त्वरित निर्णय के लिए भी पूछ सकते हैं जिनमें निम्न शामिल हैं:
 

• अत्यावश्यक या आपातकालीन देखभाल

• अस्पताल में भर्ती होना या पहले से अस्पताल में भर्ती

• देखभाल की उपलब्धता 

• स्वास्थ्य देखभाल सेवाएँ जिनके लिए आपको आपातकालीन सेवाएँ प्राप्त हुई हैं लेकिन अभी तक अस्पताल या अन्य सुविधा से छुट्टी नहीं मिली है

यदि हम फ़ास्ट-ट्रैक अपील को मंजूरी नहीं दे पाते हैं, तो हम आपको बताने के लिए कॉल करेंगे। हम आपको एक पत्र भी भेजेंगे। फिर, हम आपकी अपील पर आम तौर पर सामान्य समय सीमा (30 दिन) में कार्रवाई करेंगे। 

यदि आपकी आंतरिक अपील पर हमारा निर्णय आपके पक्ष में नहीं है, तो आप दूसरी अपील का अनुरोध कर सकते हैं। यह उन समीक्षकों द्वारा की गई बाहरी अपील है जो हमारे या न्यूयॉर्क स्टेट Medicaid के लिए काम नहीं करते हैं। यह समूह हमारी योजना से जुड़ा हुआ नहीं है। और आपको बाहरी अपील के लिए भुगतान नहीं करना पड़ेगा।

बाहरी अपील के लिए कैसे पूछें
 

हम आपकी आंतरिक अपील के परिणाम को स्पष्ट करने के लिए आपको एक पत्र भेजेंगे। पत्र में एक बाहरी अपील का आवेदन शामिल होगा। बाहरी समीक्षा के निवेदन के लिए बस इस फ़ॉर्म को पूरा भरें। फ़ॉर्म में यह जानकारी शामिल होगी कि फ़ॉर्म कैसे और/या कहाँ सबमिट करना है।

क्या आपके पत्र से आवेदन गायब था? यदि हाँ, तो दूसरी प्रति के लिए हमसे संपर्क करें। 1-855-456-9126 (TTY: 711) पर कॉल करें। हम दिन में 24 घंटे, सप्ताह में 7 दिन आपके लिए यहां मौजूद हैं।

यहाँ ध्यान देने योग्य कुछ समय-सीमाएँ दी गई हैं:
 

• आपके आंतरिक अपील निर्णय पत्र की तारीख से 4 महीने के भीतर: आपके या आपके प्रतिनिधि के पास बाहरी अपील दायर करने के लिए इतना समय है। बाहरी समीक्षक आपके अनुरोध की समीक्षा करेंगे। फिर, वे आपको एक पत्र भेजेंगे। यह बताएगा कि क्या उन्होंने आपके केस को समीक्षा के लिए स्वीकार कर लिया है।

• 30 कैलेंडर दिनों के भीतर: यदि बाहरी समीक्षक आपके केस को स्वीकार करते हैं, तो वे यथाशीघ्र निर्णय लेंगे, लेकिन आपका अनुरोध प्राप्त होने के बाद उन्हें इससे अधिक समय नहीं लगेगा।

• 72 घंटों के भीतर: यदि आपने त्वरित निर्णय माँगा है, तो बाहरी समीक्षक इतने समय के भीतर निर्णय लेंगे। यदि बाहरी समीक्षा के लिए सामान्य समय (30 दिन) से आपके स्वास्थ्य को नुकसान पहुँचेगा, तो आप ऐसा कर सकते हैं।

यदि आप हमारे अपील निर्णय से सहमत नहीं हैं, तो आप न्यूयॉर्क स्टेट ऑफ़िस ऑफ़ टेम्पररी एंड डिसेबिलिटी असिस्टेंस (OTDA) से राज्य निष्पक्ष सुनवाई की माँग कर सकते हैं। राज्य के नियम कहते हैं कि आपको पहले अपनी आंतरिक अपील पूरी होने तक प्रतीक्षा करनी चाहिए। 

आपको अपने आंतरिक अपील के अपील निर्णय पत्र की तारीख से 120 दिनों के भीतर लिखित रूप में राज्य निष्पक्ष सुनवाई के लिए भी पूछना होगा। 

राज्य की निष्पक्ष सुनवाई हेतु अनुरोध करने के लिए आपके पास कई विकल्प हैं। बस OTDA से संपर्क करें:

ऑनलाइन

ऑनलाइन अनुरोध फ़ॉर्म पूरा भरें। 

डाक द्वारा

आप paper request form (PDF) मेल कर सकते हैं। फ़ॉर्म प्रिंट करें, इसे पूरा भरें और इस पते पर मेल करें:

NYS अस्थायी और विकलांगता सहयोग कार्यालय प्रशासनिक सुनवाई कार्यालय

प्रबंधित देखभाल वाली श्रवण इकाई

PO Box 22023

Albany, New York 12201-2023

फ़ैक्स द्वारा

आप paper request form (PDF) फ़ैक्स भी कर सकते हैं। फ़ॉर्म प्रिंट करें, इसे पूरा भरें और 518-473-6735 पर फ़ैक्स करें।

फ़ोन द्वारा

आप उस नंबर पर कॉल कर सकते हैं जो आपकी स्थिति के लिए सही है:
 

• सामान्य निष्पक्ष सुनवाई लाइन: 1-800-342-3334 (TTY: 711)

• आपातकालीन निष्पक्ष सुनवाई लाइन: 1-800-205-0110 (TTY: 711)

स्वयं

आप इन स्थानों पर व्यक्तिगत रूप से राज्य की निष्पक्ष सुनवाई के लिए अनुरोध कर सकते हैं:

न्यूयॉर्क शहर

14 Boerum Place, 1st Floor, Brooklyn, New York 11201

अल्बानी

40 North Pearl Street, 15th Floor, Albany, New York 12243

अधिक जानकारी के लिए ऑफ़िस ऑफ़ टेम्पररी एंड डिसेबिलिटी असिस्टेंस की वेबसाइट पर जाएँ।

क्या आपकी अपील किसी जारी सेवा या उपचार को अस्वीकार करने, बंद करने, रोकने या कम करने के निर्णय पर आधारित थी? यदि ऐसा है, और आप राज्य की निष्पक्ष सुनवाई के लिए आवेदन करते हैं, तो आपको यह पूछने का अधिकार है कि आपकी अपील लंबित रहने तक आपकी सेवाएँ जारी रहें। यदि आप राज्य की निष्पक्ष सुनवाई के लिए ऑनलाइन, फ़ैक्स या मेल द्वारा अनुरोध कर रहे हैं, तो अनुरोध फ़ॉर्म पर उस बॉक्स को चेक करें जिसमें लिखा है कि आप सेवाएँ जारी रखना चाहते हैं। 

आपको हमारे अपील निर्णय पत्र की तारीख से 10 दिनों के भीतर लिखित रूप में अपनी सेवाएँ जारी रखने के लिए बताना होगा। आपकी सेवाएँ तब तक जारी रहेंगी जब तक इनमें से कोई एक घटना घटित न हो जाए:
 

• आपने अपील वापस ले लिया।

• आपकी सेवाओं के लिए मूल अधिकार अवधि समाप्त हो गई है।

• राज्य का निष्पक्ष सुनवाई अधिकारी आपके अनुरोध को अस्वीकार करता है।

यदि आप 10-दिन की समय सीमा से चूक जाते हैं, तो हम प्रभावी तारीख तक आपकी सेवाओं को कम कर देंगे, रोक देंगे या बंद कर देंगे।

राज्य की निष्पक्ष सुनवाई का निर्णय
 

• यदि राज्य की निष्पक्ष सुनवाई का निर्णय आपके पक्ष में नहीं है (हमारे निर्णय से सहमत है): यदि आपकी सुनवाई लंबित होने के दौरान आप विवादित सेवाओं को प्राप्त करना जारी रखते हैं, तो आपको उनके लिए भुगतान करना पड़ सकता है।

• यदि राज्य की निष्पक्ष सुनवाई का निर्णय आपके पक्ष में है (हमारे निर्णय को उलट देता है): हम यह सुनिश्चित करेंगे कि आपको विवादित सेवाएँ तुरंत मिलें — जब तक आपके इलाज में इनकी आवश्यकता हो।यदि आपकी सुनवाई लंबित रहने के दौरान आपको विवादित सेवाएँ मिलती रहीं हैं, तो हम कवर की गई सेवाओं के लिए भुगतान करेंगे।